Gan nhiễm mỡ có thể là một hậu quả của rất nhiều bệnh, kể cả do uống nhiều rượu, các bệnh về chuyển hóa, do sử dụng thuốc và các rối loạn về dinh dưỡng. Có rất nhiều cơ chế gây ra tình trạng gan nhiễm mỡ. Một trong những cơ chế thường gặp là do sự oxy hóa acid béo ở gan bị giảm, thường do sự rối loạn chức năng của ty lạp thể. Hầu hết các trường hợp gan nhiễm mỡ không có triệu chứng.

Gan nhiễm mỡ

Gan nhiễm mỡ là một nguyên nhân hiếm gặp của tình trạng suy gan bạo phát. Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán có độ nhạy khoảng 60% trong việc phát hiện tình trạng gan nhiễm mỡ. Sinh thiết gan được chỉ định khi xuất hiện triệu chứng, khi các chỉ số men gan tăng kéo dài trên sáu tháng, hoặc khi thấy cần thiết cho việc chẩn đoán.

Việc kiểm soát tình trạng gan nhiễm mỡ phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Chế độ điều trị có thể bao gồm cai nghiện rượu; ngưng dùng các thuốc có nhiều khả năng gây nên gan nhiễm mỡ; kiểm soát các bệnh về chuyển hóa, ví dụ: bệnh tiểu đường; giảm cân với một chế độ ăn kiêng ít chất béo cho những người béo phì. Không có thuốc điều trị đặc hiệu nào được khuyến cáo.

Gan đóng một vai trò trung tâm trong sự tích trữ và chuyển hóa của các chất béo. Gan nhiễm mỡ được định nghĩa như là một sự tích lũy của chất béo trong gan vượt quá 5% trọng lượng của gan, hoặc quan sát dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế bào gan chứa các hạt mỡ. Gan nhiễm mỡ được phát hiện trong khoảng một phần ba các trường hợp khám nghiệm tử thi của những người khỏe mạnh tử vong do tai nạn. Trong hầu hết các trường hợp, chất béo ứ đọng chủ yếu là triglycerid, nhưng trong một vài trường hợp thì phospholipid chiếm đa số. Gan bình thường chứa khoảng 5 g lipid cho mỗi 100 g trọng lượng của gan, trong đó khoảng 14% là triglycerid, 64% là phospholipid, 8% cholesterol, và 14% là các acid béo tự do.

Trong gan nhiễm mỡ, lượng chất béo có thể chiếm đến 50% trọng lượng của gan, trong đó hơn một nửa là các triglycerid. Chất béo ứ đọng trong tế bào gan có thể ở dạng macrovesicular (những hạt mỡ lớn đẩy lệch nhân) hoặc microvesicular (rất nhiều hạt mỡ nhỏ nằm xung quanh nhân tế bào), tùy thuộc vào diễn tiến của bệnh. Trong việc ghép gan, với những lá gan bị thâm nhiễm mỡ từ mức độ trung bình đến nghiêm trọng, được định nghĩa như là có sự hiện diện của chất béo nhiều hơn 30% (đối với mức độ trung bình) và 60% (đối với mức độ nghiêm trọng), thì có mối liên hệ cho thấy tỷ lệ thiếu hụt chức năng tiên phát cao hơn và tỷ lệ sống sót của mô gan ghép thấp hơn so với việc cấy ghép của những lá gan có mức độ nhiễm mỡ thấp.

Những nguyên nhân gây ra gan nhiễm mỡ

Mãn tính: nghiện rượu, bệnh béo phì (viêm gan nhiễm mỡ), bệnh tiểu đường, tăng lipid máu, phẫu thuật nối hồi - hổng tràng, thiếu hụt dinh dưỡng protein - năng lượng, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, những rối loạn di truyền, các bệnh gan khác (viêm gan C mãn tính, bệnh Wilson), bệnh hệ thống (viêm ruột, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải - AIDS).

Cấp tính: gan nhiễm mỡ trong thai kỳ, hội chứng Reye, bệnh ói mửa Jamaican, các chất độc dạng hợp chất (carbon tetrachlorid, trichloroethylen, phosphorus, fialuridin), thuốc (tetracyclin, valproic acid, amiodaron, glucocorticoid và tamoxifen).

Triệu chứng của bệnh

Phần lớn các trường hợp gan nhiễm mỡ không có triệu chứng. Bệnh nhân thường được phát hiện tình trạng gan to, hoặc những sự bất thường nhẹ về chỉ số aminotransferase hoặc alkalin phosphatase khi đi khám bệnh định kỳ. Trong các trường hợp khác, tình trạng gan nhiễm mỡ được nghĩ đến khi bệnh nhân được chỉ định làm siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán để tầm soát một bệnh khác, ví dụ như sỏi mật. Tuy nhiên, gan nhiễm mỡ có thể chỉ biểu hiện với triệu chứng mệt mỏi và cảm giác khó chịu ở vùng thượng vị phải. Với tình trạng gan nhiễm mỡ nặng có thể có triệu chứng vàng da, đau bụng, buồn nôn, ói mửa và gan to nhẹ. Ở những bệnh nhân gan nhiễm mỡ do những nguyên nhân khác nhau thì cũng có kèm theo những triệu chứng toàn thân và những dấu hiệu đặc trưng của những nguyên nhân đó.

Những bất thường về kết quả xét nghiệm của tình trạng gan nhiễm mỡ thường rất ít. Hầu hết các trường hợp có sự tăng nhẹ về các chỉ số aminotransferase huyết thanh, alkalin phosphatase... Thông thường chỉ phát hiện một bất thường về xét nghiệm gan, ví dụ như tăng chỉ số alkalin phosphatase. Các bất thường khác ít gặp hơn là tăng bilirubin huyết thanh trực tiếp và giảm albumin huyết thanh. Gan nhiễm mỡ nặng có thể biểu hiện với triệu chứng vàng da và những bất thường rõ rệt trong các kết quả xét nghiệm gan.
Sự thâm nhiễm mỡ của gan có thể phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán (CT).

Một số dạng gan nhiễm mỡ

Yếu tố chính trong sinh bệnh học của gan nhiễm mỡ do rượu là sự gia tăng khả năng sẵn có của acid béo trong gan. Nguồn gốc của các acid béo phụ thuộc vào việc uống rượu mới đây hay đã lâu.

Gan nhiễm mỡ thường xảy ra sau khi uống một lượng rượu từ trung bình đến nhiều, đều đặn trong một khoảng thời gian ngắn. Trong một cuộc khảo sát trên 55 bệnh nhân nghiện rượu mãn tính đang cai nghiện, không có triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng của bệnh gan, kết quả sinh thiết gan cho thấy 56% bị thâm nhiễm mỡ. Tình trạng thâm nhiễm mỡ nặng kết hợp với triệu chứng khó chịu, tình trạng yếu kém, chán ăn, buồn nôn, cảm giác đau nhẹ ở bụng và gan to nhẹ. Khoảng 15% bệnh nhân nhập viện bị vàng da. Các triệu chứng ứ dịch, portal hypertension với lách to, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản ít khi xảy ra ở phần lớn các trường hợp nặng.

Gan nhiễm mỡ ở một bệnh nhân nghiện rượu thường là một bệnh có thể hồi phục, tuy nhiên, nếu tiếp tục uống rượu thường dẫn đến viêm gan do rượu và xơ gan. Nguy cơ xơ gan liên quan đến lượng rượu và khoảng thời gian uống rượu. Sự hoạt hóa tế bào hình sao được tìm thấy ở các mẫu sinh thiết của những bênh nhân gan nhiễm mỡ mà không có dấu hiệu của viêm gan do rượu hay xơ gan; số lượng của các tế bào hình sao được kích hoạt có tương quan với mức độ của chứng thoái hóa mỡ. Mức độ của sự thâm nhiễm mỡ, sự hiện hiện của các thể Mallory, và bằng chứng của xơ hóa quanh tĩnh mạch hoặc quanh tế bào tại sinh thiết gan ban đầu đều có liên quan với sự tăng nguy cơ xơ gan.

Béo phì

Gan nhiễm mỡ thường phổ biến ở bệnh béo phì và liên quan đến mức độ béo phì. Sự phân phối mỡ bất thường ở ổ bụng (trong bệnh béo phì nội tạng), là sự tăng tỷ lệ giữa vòng bụng và vòng mông, liên quan nhiều nhất đến mức độ thoái hóa mỡ. Gan nhiễm mỡ hiện diện ở 80% đến 90% ở những bệnh nhân mắc bệnh béo phì. Trong một nghiên cứu cho thấy, béo phì là yếu tố nguy cơ thoái hóa mỡ cao hơn so với nghiện rượu, bởi vì tỷ lệ bệnh thoái hóa mỡ ở những người béo phì không uống rượu cao hơn 1,6 lần so với những người uống rượu nhưng không béo phì. Tỷ lệ bệnh thoái hóa mỡ tăng lên một cách rõ rệt trong nhóm những người uống rượu béo phì. Bệnh viêm gan thoái hóa mỡ do rượu cũng thường thấy có liên quan đến bệnh béo phì. Tiền căn không uống rượu nhiều hoặc không nghiện rượu cần thiết để phân biệt hai loại bệnh này. Bệnh tiểu đường và tăng triglycerid máu thường gặp ở những bệnh nhân trên. Hầu hết không có triệu chứng, bệnh gan được phát hiện khi thấy chỉ số aminotransferase huyết thanh tăng. Các triệu chứng chính là mệt mỏi và cảm thấy khó chịu ở vùng thượng vị phải. Gan to được phát hiện ở 90% các trường hợp, nhưng hiếm khi thấy lách to.

Bệnh tiểu đường

Gan to ở bệnh nhân tiểu đường có thể do sự ứ đọng glycogen hay mỡ. Ở trẻ em bị bệnh tiểu đường type I không kiểm soát được, sự ứ đọng glycogen nhiều hơn là ứ đọng mỡ, là nguyên nhân chính làm cho gan to và chỉ số aminotransferase tăng. Trong những trường hợp này, giải quyết gan to cùng với việc kiểm soát việc tăng đường huyết. Bệnh gan nhiễm mỡ ít phổ biến ở những bệnh nhân tiểu đường type I nhưng rất thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường type II, gặp trong khoảng một nửa các trường hợp. Nguyên nhân gây ra thâm nhiễm mỡ tại gan ở những bệnh nhân tiểu đường type I là tăng sự giải phóng acid béo từ các mô mỡ thứ cấp thành đường huyết và sự thiếu hụt nồng độ insulin. Ở những bệnh nhân tiểu đường type II, nguyên nhân gây ra tình trạng thâm nhiễm mỡ là do tăng chất béo và đường trong khẩu phần ăn và sự tăng chuyển hóa đối với các acid béo. Sự biến mất của DNA của ty lạp thể tế bào gan được tìm thấy trong cơ và mẫu sinh thiết gan ở những bệnh nhân tiểu đường type II. Phát hiện này gợi ý rằng chức năng của ty lạp thể bị hư hỏng có thể là suy kém sự oxy hóa acid béo và góp phần gây ra thoái hóa mỡ ở gan. Gan nhiễm mỡ được cải thiện ở những bệnh nhân tiểu đường type II sau khi loại bỏ lượng mỡ và carbohydrat dư thừa trong khẩu phần ăn và giảm trọng lượng cơ thể. Bệnh béo phì và tiểu đường có thể là những yếu tố nguy cơ cho bệnh xơ gan không nguồn gốc.

BS. PHẠM THỊ THU THỦY - Khoa Học Phổ Thông